Caso Benício: hospital operava sem farmacêutico para validação da prescrição e falha estrutural entra no centro da investigação

A investigação sobre a morte de um menino de 6 anos após administração inadequada de adrenalina em ambiente hospitalar trouxe à tona um elemento estrutural que vai além da conduta individual dos profissionais envolvidos, a ausência de farmacêutico na unidade no momento do atendimento.

De acordo com o inquérito policial, o hospital funcionava com equipe reduzida e sem a presença de farmacêutico responsável pela conferência da prescrição médica, etapa considerada essencial nos protocolos de segurança do uso de medicamentos, especialmente aqueles classificados como de alta vigilância.

A medicação, adrenalina, foi prescrita para administração intravenosa, quando o correto, segundo a apuração, seria por inalação. Sem uma etapa independente de validação técnica, a prescrição seguiu diretamente para execução, resultando na aplicação inadequada e na rápida piora do quadro clínico da criança.

A ausência de dupla checagem qualificada, que inclui tradicionalmente a atuação do farmacêutico em ambientes hospitalares, é apontada como uma das falhas que permitiram a concretização do erro.

Falha estrutural e responsabilização institucional

O inquérito não se limitou à responsabilização individual. A polícia também indiciou os diretores da unidade hospitalar, destacando que o funcionamento sem equipe adequada, configura falha estrutural relevante.

Segundo a investigação, a unidade operava com número insuficiente de profissionais e sem mecanismos adequados de segurança assistencial, cenário associado à tentativa de redução de custos operacionais.

Nesse contexto, a ausência do farmacêutico deixa de ser um detalhe administrativo e passa a ser tratada como fator diretamente relacionado ao desfecho do caso.

Medicamentos de alta vigilância exigem controle rigoroso

A adrenalina é classificada como medicamento de alta vigilância, com potencial elevado de causar danos graves quando utilizada de forma inadequada. Protocolos assistenciais recomendam múltiplas barreiras de segurança, incluindo:

• validação da prescrição
• conferência de dose e via de administração
• dupla checagem antes da administração
• acompanhamento clínico

A inexistência de uma dessas etapas, especialmente a validação técnica independente, amplia significativamente o risco de erro.

Cadeia de eventos

O caso envolve ainda a responsabilização da médica que realizou a prescrição e da profissional de enfermagem que executou a administração. No entanto, a investigação aponta que o evento não pode ser analisado de forma isolada, mas sim como resultado de uma sequência de falhas.

A ausência do farmacêutico, nesse cenário, surge como um dos pontos críticos na quebra das barreiras de segurança do sistema.

Implicações para a segurança do paciente

O episódio reforça um debate recorrente na área da saúde, a presença do farmacêutico em ambiente hospitalar não se limita à gestão de estoque ou logística de medicamentos, mas integra diretamente a estrutura de segurança assistencial.

A validação de prescrições, a análise de interações e a conferência de vias de administração são etapas que compõem o cuidado clínico e funcionam como mecanismo de prevenção de eventos adversos.

A investigação aponta que, na ausência desse profissional, o sistema se torna mais vulnerável a erros evitáveis, especialmente em situações que envolvem medicamentos de alto risco.

O caso segue para análise do Ministério Público e poderá ser submetido a julgamento, com possibilidade de responsabilização criminal dos envolvidos.